vous pouvez imprimer l'autorisation parentale de prise de vue

AUTORISATION PARENTALE DE PRISE DE VUE D’UN MINEUR

ET D’UTILISATION DE SON IMAGE

Madame, Monsieur,

Votre enfant va participer à différentes manifestations organisées par l’ASCS comme par exemple le goûter de Noël, la fête des sapins….

A l’occasion de ces manifestations, nous souhaitons prendre des photos et/ou réaliser des films des personnes présentes pour illustrer divers supports d’information et notamment :

- blog de l’association http://ascsdesaussy.blogspot.com/

- diffusion dans le presse locale, nationale, projection publique et télédiffusion par tous les moyens existant ou à venir, etc.

Toutes ces formes d’exploitation sont réalisées exclusivement à titre informatif et non

commercial.

A ce titre, en tant que représentants légaux de votre enfant mineur et conformément à la loi protégeant la vie privée, l’ASCS doit recueillir votre autorisation préalable pour pouvoir réaliser, fixer, reproduire et publier/diffuser, avec ou sans modifications, des photographies (prises de vues générales ou portraits), films et/ou enregistrements sonores de votre enfant.

L’ASCS s’interdit expressément de procéder à une exploitation des prises de vues susceptible de porter atteinte à la vie privée ou à la réputation, ni d’utiliser les photographies, objet de la présente, dans tout support à caractère pornographique, raciste, xénophobe ou tout autre exploitation préjudiciable.

AUTORISATION PARENTALE DE PRISE DE VUE D’UN MINEUR

ET D’UTILISATION DE SON IMAGE

Monsieur (Père ou représentant légal)  …………………………………………………………

Madame (Mère ou représentante légale) ........................................................……………..

Représentant légal de l’élève (Nom, prénom) : ..................................................…………..

Demeurant................................................................................................................................................................................................................................................…………………

o Autorisons l’ ASCS

o N’autorisons pas l’ ASCS

(Rayer la mention inutile)

À réaliser, fixer, reproduire et publier/diffuser, avec ou sans modifications, des photographies (prises de vues générales ou portraits), films et/ou enregistrements sonores de notre enfant mineur dont le

Nom est : ................................................………………........................

Né le …………………………………….à ………………………………………………….........

et demeurant à .............................. ………………………....................................................

Fait à                          Le

Signature du père                  Signature de la mère